Artículo Publicado en el Periódico Domine Cultural Nº 13

Abordaje Sencillo de las Quemaduras (1ra Parte)

Lesión Térmica
Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y / o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones Tabla 1. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las fuerzas térmicas más usuales son las llamas y los líquidos caliente. Cuando la fuente de calor es menor de 45° C, los daños tisulares son raros; de 45° C a 50° C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de 50° C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas tisulares.
Tabla 1 Agentes Etiológicos de Quemaduras
Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos
1. Sol
2. Flash (calor irradiado)
3. Líquidos Calientes (escaldaduras)
4. Gases a presión
5. Cuerpos Sólidos (incandescentes)
6. Llama directa
7. Radiaciones Ionizantes
8. Electricidad
1. Ácidos
2. Álcalis
3. Medicamentos
oUrticantes
oQueratinolíticos
1. Contacto con hidrocarburos
2. Otras Sustancias
•? Cemento 1. Resinas vegétales
2. Sustancias irritantes de origen animal

Profundidad de las Quemaduras
La profundidad de una quemadura depende de la cantidad de calor transmitida a la piel. Esto, a su vez, depende de dos elementos adicionales: la temperatura de la llama, líquido o sólido caliente y de la duración de la exposición a estos elementos. (En adultos, expuestos a agua caliente, se puede producir una quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50° C (122° F), 20 segundos a 55° C (131° F) y 5 segundos a 60° C (140° F). Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la profundidad, como se muestra en la Figura 1
Figura 1. Corte esquemático de la piel mostrando sus diferentes estratos. Note las magnitudes de de extensión y profundidad que da a las quemaduras planos tridimensionales.


1° grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol o por exposición brevísima de una llama; Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de shock térmico.
2° grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tales como desecación. En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundaria al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías.
2° grado profundo o de espesor parcial profundo - Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, éste se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.
3° grado o de espesor total – Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a "carne quemada". La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta más profundamente, llegando a quemar grasa subcutánea, aponeurosis, músculos, tendones, nervios, periostio o hueso.
Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas posquemaduras son producidas por quemaduras de tercer grado, estas secuelas incluyen cosméticas, funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos.


Regla de los Nueves
Adultos:
Cabeza y Cuello.... 9%
Brazos................ 18%
Torso.................. 36%
Piernas................36%
Periné................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.


Tabla Lund & Browder
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier condición (Ej.: embarazo), trauma o antecedente mórbido previos del paciente, (los antecedente psiquiátricos y la desnutrición se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado
Severidad de las Quemaduras
1 Profundidad- A mayor profundidad, mayor severidad. Las quemaduras superficiales curan espontáneamente si son tratadas adecuadamente, las profundas requieren de injertos.
2 Extensión- A mayor tamaño de superficie dañada, más severa será la quemadura, considerando, también, la profundidad. El resultado final (muerte, desfiguramiento) está relacionado a la extensión. La cantidad de área quemada puede ser calculada utilizando la "Regla de los Nueves" o la tabla de Lund-Browder, Figura 2
3 Región Corporal- Una quemadura en un área "funcional" (Ej.: cara, manos, pies, articulaciones, periné) es más difícil de tratar y más propensa a disfunciones y desfiguramientos.
4 Lesión Inhalatoria- Puede causar insuficiencia respiratoria severa, la cual resulta del edema y obstrucción del árbol laríngeo-traqueo-bronquial y del daño alveolar.
5 Condición de salud previa- Individuos saludables y bien nutridos están mejor "equipados" para sobrevivir una quemadura severa que aquellos individuos con enfermedades pre-existentes.
Curación de las Heridas
Requieren
1 Ausencia de infección
2 Aporte de oxigeno adecuado
3 Aporte nutricional adecuado
4 Protección de traumas ulteriores

CONTINUARÁ...
Dr. Carlos E. De los Santos
Cirujano General, Cirujano de Quemados
Enc. Dept.. Cirugía de Quemados.
Unidad de Quemados Pearl F. Ort
Hospital Dr. Luis E. Aybar
Santo Domingo, República Dominicana